Флэш-карты_Грыжи_@valentina_antsyferova.docx
.pdf1
Приветствую тебя, дорогой студент
Давай познакомимся, я Валентина Анцыферова - автор флэш-карт (конспектов для студентовмедиков).
На первых курсах мне было очень сложно, поэтому я решила помогать студентам-медикам в нашем нелегком пути: делюсь учебниками, создаю флэш-карты (конспекты), рассказываю о своей жизни и учёбе.
Флэш-карта - структурированная информация (конспект) в виде таблицы, которая оформлена на листе А4. Для наглядности и лучшего запоминания на флэш-картах есть картинки, схемы, а самое важное выделено ярким цветом.
Благодаря флэш-картам (от слова “fash” - быстрый) вы сможете быстро повторить материал перед парой или экзаменом.
Вы можете использовать их в электронном виде или же распечатать. Для удобства печати в черно-белом варианте флэш-карты созданы на белом фоне и нейтральными цветами.
Считывай Qr-коды или переходи по ссылкам, чтобы посмотреть мой телеграм-канал или сообщество Вконтакте
2
Флэш-карты «Хирургия» |
|
Для удобства и быстрой навигации темы представлены ссылками |
|
Острый аппендицит........................................................................................................................................................................................................ |
4 |
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)............................................................................................................................................................. |
8 |
Заболевания ободочной кишки: |
|
Болезнь Гиршпрунга................................................................................................................................................................................. |
15 |
НЯК - Неспецифический язвенный колит................................................................................................................................ |
16 |
Опухоли толстой кишки: полипы и полипоз............................................................................................................................................... |
18 |
Злокачественные опухоли толстой кишки (рак).................................................................................................................................... |
19 |
Болезнь Крона........................................................................................................................................................................................................................ |
21 |
Дивертикулы ободочной кишки............................................................................................................................................................................ |
23 |
Заболевания пищевода: |
|
Ахалазия кардии (кардиоспазм)...................................................................................................................................................... |
24 |
Дивертикулы пищевода....................................................................................................................................................................... |
25 |
Рак пищевода......................................................................................................................................................................................................................... |
26 |
Стриктуры (рубцовые сужения) пищевода................................................................................................................................................. |
27 |
Заболевания прямой кишки: геморрой........................................................................................................................................................... |
28 |
Парапроктит........................................................................................................................................................................................................................ |
30 |
Эпителиальный копчиковый ход........................................................................................................................................................................... |
32 |
Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс)................................................................................................................................. |
33 |
Анальная трещина........................................................................................................................................................................................................... |
34 |
Рак прямой кишки............................................................................................................................................................................................................... |
35 |
Заболевания щитовидной железы: |
|
Эндемический (диффузный) зоб - йододефицит............................................................................................................... |
37 |
Спорадический зоб........................................................................................................................................................................................................... |
38 |
Диффузный токсический зоб.................................................................................................................................................................................... |
39 |
Тиреоидит................................................................................................................................................................................................................................. |
41 |
Рак щитовидной железы....................................................................................................................................................................... |
42 |
Грыжи: |
|
Наружные грыжи живота........................................................................................................................................................................... |
43 |
Паховые грыжи..................................................................................................................................................................................................... |
45 |
Бедренные грыжи.............................................................................................................................................................................................. |
48 |
Пупочные грыжи................................................................................................................................................................................................. |
49 |
Осложнение грыжи: ущемление грыжи........................................................................................................................................................... |
50 |
Перитонит............................................................................................................................................................................................................................. |
56 |
Рак желудка............................................................................................................................................................................................................................... |
58 |
Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК.......................................................................................................................................... |
61 |
Перфоративная язва...................................................................................................................................................................................................... |
62 |
Острое желудочно-кишечное кровотечение........................................................................................................................................... |
64 |
Пенетрация язвы в смежные органы................................................................................................................................................................ |
66 |
Малигнизация язвы........................................................................................................................................................................................................... |
66 |
Стеноз выходного отдела желудка.................................................................................................................................................................... |
67 |
3
Флэш-карты для студентов-медиков
Автор: Валентина Анцыферова (valentina.antsyferova)
Тема: Наружные грыжи живота
Грыжа живота (hernia abdominalis) - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
Эвентрация - выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (грыжевой мешок отсутствует)
Компоненты истинной грыжи: |
Этиология и патогенез грыж |
• Грыжевые ворота ( отверстие в |
• Предрасполагающие факторы (ослабление |
мышечно-апоневротическом слое брюшной |
брюшной стенки): |
стенки или в фасциальном футляре) |
- Отягощенная наследственность |
• Грыжевой мешок (часть париетальной |
- Возраст (слабая брюшная стенка у детей 1 |
брюшины, выпячивающийся через грыжевые |
года, гипотрофия брюшной стенки у пожилых) |
ворота) |
- Пол: |
- Устье (начальную часть мешка) |
♀ - особенности строения таза и большие |
- Шейка (узкий отдел мешка, находящийся в |
размеры бедренного кольца, |
канале (в толще брюшной стенки)) |
♂ - образование пахового канала |
- Тело (находится за пределами грыжевых |
- Степень упитанности |
ворот) |
- Стремительное снижение массы тела |
- Дно (дистальная часть мешка) |
- Травма брюшной стенки |
• Грыжевое содержимое мешка (органы брюшной |
- Послеоперационные рубцы |
полости) |
- Пересечение нервов, иннервирующих брюшную |
|
стенку |
!!! Врожденная грыжа образуется из-за |
• Производящие факторы (приводящие к ↑ |
недоразвития брюшной стенки во |
внутрибрюшного давления): |
внутриутробном периоде: |
- Тяжелый физический труд |
• Эмбриональные пупочные грыжи (грыжа |
- Трудные роды |
пупочного канатика) |
- Затруднение мочеиспускания |
• Незаращение влагалищного отростка |
- Запоры |
брюшины |
- Длительный кашель |
Клинические проявления грыжи |
Классификация наружных грыж живота: |
|
• По происхождению: |
||
• Выпячивание при натуживании, кашле, |
||
- Травматические (от “усилия” - резкое |
||
физическом напряжении, ходьбе |
||
повышение внутрибрюшного давления) |
||
• Сильная боль в области формирующейся грыжи |
||
- Дистрофичные (от “слабости - гипотрофия |
||
• Перкуссия: |
||
мышц, уменьшение тонуса и эластичности |
||
- Тимпанический звук в области грыжи (при |
||
брюшной стенки) |
||
наличии в грыжевом мешке кишки с газами) |
||
• По наличию осложнений: |
||
- Притупление тимпанического звука в |
||
- Неосложненные (свободные) |
||
области грыжи (в грыжевом мешке большой |
||
- Осложненные: невправимость, ущемление, |
||
сальник или орган без газа) |
||
кишечная непроходимость, воспаление |
||
• Пальпация: консистенцию грыжевого |
||
• По размерам: |
||
содержимого |
||
- Малые (грыжевые ворота < 2 см) |
||
- Кишечная петля - упругоэластичная |
||
- Средние (грыжевые ворота < 4 см) |
||
консистенция |
||
- Большие или гигантские (грыжевые ворота > 4 |
||
- Большой сальник - дольчатое строение |
||
см) |
||
мягкой консистенции |
||
• По размещению относительно брюшной |
||
Симптом кашлевого толчка - толчки |
||
стенки: |
||
выпячивающейся брюшины и прилежащих |
||
- Наружные |
||
органов при покашливании (характерно для |
||
- Внутренние |
||
неосложненной наружной грыжи живота) |
||
• По анатомическому расположению: |
||
|
||
|
- Промежностные |
|
|
- Белой линии живота |
|
|
- Треугольника ПТИ |
|
|
- Треугольника Лесгафта-Грюнфельта |
|
|
- Мечевидного отростка |
|
|
- Паховые |
|
|
- Бедренные |
|
|
- Пупочные |
|
|
- Поясничные |
|
|
- Седалищные |
|
|
- Запирательные |
4
Диагностика грыжи |
Лечение |
@valentina.antsyferova |
|
• Консервативно - у детей (повязки с пелотом) |
|||
• Осмотр |
|||
• Хирургически - у взрослых |
|||
• Сбор жалоб и анамнеза |
|||
• Пальпация |
Обезболивание: |
|
|
• Рентгенологическое исследование |
|
||
• Местное |
|
||
пищеварительного тракта, мочевого пузыря |
|
||
• Общее |
|
||
(цистография) |
|
||
|
|
||
Меры профилактики грыж: |
Этапы операции: |
|
|
• Рассечение ткани над грыжевым выпячиванием |
|||
• У грудных детей: соблюдение гигиены, |
• Тщательное выделение краев грыжевых ворот |
||
правильный уход за пупком, рациональное |
• Отсепаровывание из окружающих тканей |
||
кормление, регуляция функции кишечника. |
грыжевого мешка и его вскрытие |
||
• У взрослых: регулярные занятия физической |
• Вправление содержимого мешка в брюшную |
||
культурой и спортом для укрепления |
полость |
|
|
мускулатуры. |
• Прошивание и перевязывание шейки грыжевого |
||
|
мешка. |
|
|
|
• Отсечение мешка и укрепление брюшной |
||
|
стенки в области грыжевых ворот путем |
||
|
пластики местными тканями |
5
Флэш-карты для студентов-медиков
Автор: Валентина Анцыферова (valentina.antsyferova)
Тема: Паховые грыжи
Паховая грыжа - выхождение внутренних органов в паховый канал через: паховые ямки или незаросший влагалищный отросток брюшины
Анатомия пахового канала Состав пахового канала:
-♂ семенной канатик
-♀ круглая связка матки
Стенки пахового канала:
-Передняя - апоневрозом наружной косой мышцы живота
-Нижняя - паховой связкой
-Задняя - поперечной фасцией живота
-Верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота
Наружное (поверхностное)
отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота (прикрепляющиеся к лонному бугорку и к лонному сращению)
Границы пахового промежутка:
-Снизу - паховая связка
-Сверху - края внутренней косой и поперечной мышц живота
-С медиальной стороны - наружный край прямой мышцы живота
Классификация паховых грыж:
•По анатомическому строению и месту выхода
-Косые (проходит через наружную паховую ямку, образуются при ↑ физической нагрузке)
-Прямые (проходит через внутреннюю паховую ямку, образуются при слабости/атрофии стенки)
-Скользящая
•По происхождению грыжевого мешка
-Врожденные
-Приобретенные
•По форме:
-Канатиковая (выходит через наружное отверстие и располагается среди семенного канатика)
-Пахово-мошоночная (спускается в мошонку)
•По размещению грыжевого мешка
-Косые с прямым каналом
-Передбрюшинные
-Внутристеночные
-Осумкованные
-Околопаховые
-Надпузырные
-Комбинированные
Стадии развития паховых грыж:
•Начальная
•Канальная
•Паховая
•Пахово-мошоночная
Клинические проявления
•Внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания
•Асимметрия паховых областей
Дифференциальная диагностика
•У женщин: дифференцируют паховую грыжу с кистой круглой связки матки
-Не изменяет размеры при горизонтальном положении
-Перкуторный звук всегда тупой
•Гидроцеле (водянка оболочек яичка). Имеет округлую или овальную форму, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, перкуторный звук тупой, при просвечивании красноватый цвет, на УЗИ видна жидкость.
•Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика). В вертикальном положении тупые распирающие боли в мошонке, при пальпации змеевидное расширение вен, спадение вен при поднятии мошонки.
•Бедренная грыжа
•Холодный абсцесс
•Лимфаденит
Лечение (Обезболивание: ЭДА (эпидуральная анестезия)
Операции сужения пахового канала без его раскрытия
Способ Черни |
Способ Ру |
|
• Разрез параллельно и на 2 см |
||
• Разрез параллельно и на 2 см |
||
выше паховой связки |
||
выше паховой связки |
||
• Выделение, перевязка и удаление |
||
• Выделение, перевязка и удаление |
||
грыжевого мешка |
||
грыжевого мешка |
||
• Наложение 4-5 швов, начиная от |
||
• Наложение швов на ножки мешка, |
||
внешнего отверстия пахового |
||
не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы |
||
канала, не раскрывая апоневроз |
||
• Наложение 3-4 швов, захватывая сверху |
||
наружной косой мышцы, |
||
образованную складку апоневроза внешней |
||
захватывая сверху апоневроз |
||
косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше |
||
наружной косой мышцы вместе с |
||
паховой складки. |
||
расположенными под ней |
||
|
||
|
мышцами, а снизу паховую связку. |
6
Операции восстановления пахового канала до его нормального состояния
Способ Мартынова |
Способ Кимбаровского (видоизмененный метод |
|
Спасокукоцкого) |
||
• Выделение, перевязка и |
||
• Выделение, перевязка и удаление грыжевого |
||
удаление грыжевого |
||
мешка |
||
мешка |
||
• Отступив 1 см от края круглой иглой |
||
• Наложение 4-5 швов |
||
прихватывают верхний лоскут апоневроза |
||
между краем верхнего |
||
вместе с нижним краем внутренней косой и |
||
лоскута апоневроза |
||
поперечной мышцы и, проведя шов опять сзади |
||
внешней косой мышцы и |
||
заранее возле самого края апоневроза |
||
паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза |
||
пришивают к паховой связке. |
||
внешней косой мышцы накладывают поверх |
||
Нижний лоскут апоневроза подшивают к |
||
верхнего и фиксируют швами без особенного |
||
верхнему без особенного натяжения. |
||
натяжения. |
||
|
||
|
|
|
Способ Спасокукоцкого |
Способ Жирара |
|
• Выделение, перевязка и |
||
• Выделение, перевязка и удаление грыжевого |
||
удаление грыжевого мешка |
||
мешка |
||
• Пришивание края внутренней |
||
• Одним швом подшивают к паховой связке |
||
косой и поперечной мышц к |
||
внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе |
||
паховой связке спереди от |
||
с верхним лоскутом апоневроза наружной косой |
||
семенного канатика. |
||
мышцы живота |
||
• Пришивание края верхнего |
||
|
||
|
лоскута апоневроза наружной |
|
|
косой мышцы живота к паховой |
|
|
связке. Нижний лоскут |
|
|
фиксируют поверх верхнего |
|
|
несколькими швами, образовывая |
|
|
дубликатуру. |
|
|
|
Операции по укреплению задней стенки пахового канала
Способ Бассини.
•Разрез на 2 см выше и параллельно паховой связке кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка
•Полное выделение и отведение кпереди семенного канатика.
•Наложение “глубоких швов” (в них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию). В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка.
•Уложение семенного канатика на созданное мышечное ложе
•Сшивание рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы поверх семенного канатика
Операции с ауто-, гомо-, гетероили аллопластикой для укрепления передней или задней стенки пахового канала
Проводятся при больших, рецидивных грыжах в случаях невозможности пластики пахового канала местными тканями.
- Свободная пластика широкой фасцией бедра (метод Киршнера, лоскут кожи (метод Барнова) - Свободная пластика с использованием аллопластичного материала (танталовой сетки, ткани из капрона, нейлона и других химических материалов).
Способ Кукуджанова (тяжелые формы паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных).
•Выделение, перевязка и удаление грыжевого мешка
•Выделение и отведение кпереди семенного канатика
•Удаление жировой клетчатки из поперечной фасции обнажая ее.
•Продольное рассечение поперечной фасции
•Отделение задней ее поверхности от подсерозной оболочки
•Выделение связки Купера (верхне-лобковую) внизу этого промежутка
•Сшивание кисетным швом или 2-3 узелковыми швами подсерозной оболочки над культей грыжевого мешка. Избытки поперечной фасции высекают.
•В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота.
•Снизу прошивают верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки.
•В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции (подвздошно-лобковый тяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки.
•Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.
7
Операции создания нового ложа для семенного канатика и ликвидация пахового канала:
Способ Постемпского.
•Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке.
•Выделяют семенной канатик.
•Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхний латеральный угол этого разреза.
•Сшивание мышц.
•Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы.
•Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика.
Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода
•Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением).
•Повреждение сосудов семенного канатика.
•Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после рассоединения спаек.
•Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки.
•Ранение мочевого пузыря.
•Нагноение послеоперационной раны.
•Сдавливание семенного канатика, отек яичка или мошонки.
•Послеоперационные эпидидимиты, орхиты, ранние атрофии яичка.
•Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиацией боли в мошонку, бедро.
•Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.
8
Флэш-карты для студентов-медиков
Автор: Валентина Анцыферова (valentina.antsyferova)
Тема: Бедренные грыжи
Бедренные грыжи располагаются в области |
Классификация |
|
• Сосудистого отдела |
||
бедренного треугольника |
||
- Занимает всю ширину сосудистого отдела |
||
Анатомия бедренного треугольника: |
||
- Занимает только часть сосудистого отдела |
||
• Мышечная лакуна (подвздошно-поясничная |
||
(медиальную, срединную, внешнюю, выходит |
||
мышца и бедренный нерв) |
||
через дефект в жимбернатовой связке |
||
• Сосудистая лакуна (бедренная артерия и вена) |
||
• Мышечного отдела |
||
|
||
Бедренное кольцо (лимфатический узел |
Клинические проявления |
|
Пирогова-Розенмюллера) - промежуток между |
||
мышечной и сосудистой лакуной. |
• Выпячивание полусферической формы в |
|
|
медиальной части верхней трети бедра (ниже |
|
Границы бедренного |
паховой складки) |
|
кольца: |
Дифференциальная диагностика |
|
- Сверху - паховая |
||
связка |
• Паховая грыжа (располагается выше паховой |
|
- Снизу - гребешок |
связки) |
|
лобковой кости |
• Липома (имеет дольчатое строение, «-» |
|
- Снаружи - |
симптом кашлевого толчка) |
|
бедренная вена |
• Увеличенные лимфатические |
|
- Изнутри - |
узлы |
|
лакунарная |
• Варикозный узел большой |
|
(жимбернатова) |
подкожной вены у места ее |
|
связка |
впадения в бедренную вену |
|
|
• Натечный абсцесс |
|
|
|
|
Лечение |
По Ловкуду |
|
осле рассекания кожи и подкожной основы |
||
• Способы закрытия грыжевых ворот со стороны |
выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, |
|
бедра |
содержимое вправляют в брюшную полость. |
|
• Способы закрытия грыжевых ворот со стороны |
Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. |
|
пахового канала; |
Закрытие бедренного канала осуществляют |
|
• Аутопластические способы; |
путем подшивки паховой связки к надкостнице |
|
• Гетеропластические способы. |
лонной кости 2-3 узелковыми швами. |
|
|
|
|
Модификация операции Бассини |
Способ Караванова |
|
После обработки грыжевого мешка проводят |
||
После подшивания паховой связки к надкостнице |
||
лонной кости накладывают второй ряд швов на |
пластику грыжевых ворот лоскутом апоневроза |
|
наружной косой мышцы живота. Лоскут |
||
полулунный край овальной ямки бедра и |
||
выкраивают длиной 2-4 см, отступив на 1,5 см |
||
гребенчастую связку. |
||
выше паховой связки, проводят его через |
||
|
||
|
бедренный канал и подшивают к надкостнице |
|
|
лонной кости, лонной связки и лакунарной |
|
|
связки. |
|
Метод Руджи |
Способ Лихтенштейна при бедренной грыже |
|
заключается в следующем. После |
||
Для закрытия бедренных грыжевых ворот через |
||
грыжесечения и удаления грыжевого мешка в |
||
паховый канал применяют метод Руджи. |
||
просвет бедренного канала вводят |
||
Раскрывают паховый канал, содержимое его |
||
пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. |
||
отводят кверху. Рассекают заднюю стенку |
||
Затем ее подшивают отдельными швами к |
||
пахового канала. Грыжевой мешок переводят в |
||
пупартовой и гребешковой связкам без |
||
паховый канал, обрабатывают и удаляют. |
||
натяжения вышеуказанных анатомических |
||
Бедренное грыжевое кольцо закрывают путем |
||
структур. Данный способ особенно ценен в |
||
подшивания задней стороны паховой связки к |
||
оперативном лечении рецидивных грыж |
||
подвздошно-лонной связке 3-4 швами. |
||
Возобновляют паховый канал. |
|
|
|
|
9
Флэш-карты для студентов-медиков
Автор: Валентина Анцыферова (valentina.antsyferova)
Тема: Пупочные грыжи
Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка
Этиология (у взрослых): |
Классификация |
|
• В зависимости от возраста: |
||
• Дефекты пупочной области |
||
- Грыжи пуповины (эмбриональные грыжи или |
||
• Повторные беременности |
||
омфалоцеле); |
||
Клинические проявления |
- Пупочные грыжи у детей; |
|
- Пупочные грыжи во взрослых |
||
• Боль в животе |
• По расположению |
|
• Выпячивание в области пупка, исчезающее |
- Прямые |
|
при надавливании |
- Косые |
|
• Расширение пупочного кольца |
|
Дифференциальная диагностика |
Лечение |
|
• Консервативно - у детей до 3 лет: |
||
• Метастазы рака желудка в пупок |
||
- Массаж брюшной стенки |
||
• Амфолит |
||
- Лечебная гимнастика |
||
• Липома |
||
- Лейкопластырная черепицеобразная повязка |
||
|
||
|
• Хирургически (аутопластика брюшной стенки по |
|
|
методу Сапежко или Мейо) |
|
Метод Сапежко. |
Метод Мейо. |
|
• Иссечение двумя поперечными |
||
• Разрез, выделение, вправление или |
||
разрезами кожи вместе с пупком. |
||
удаление грыжевого мешка |
||
• Выделение и иссечение грыжевого |
||
• Отдельными швами, захватывая |
||
мешка грыжевые ворота |
||
с одной стороны край апоневроза |
||
• Расширение в поперечном |
||
белой линии живота, а с другой - |
||
направлении двумя разрезами |
||
заднемедиальную часть влагалища |
||
через белую линию живота и переднюю стенку |
||
прямой мышцы живота, создают |
||
влагалища прямых мышц живота до их внутренних |
||
дубликатуру из мышечно-апонев-ротических |
||
лоскутов в продольном направлении. При |
краев. |
|
• Нижний лоскут апоневроза П-образными швами |
||
этом лоскут, расположенный поверхностно, |
||
подшивают к нижнему в виде дубликатуры. |
подшивают под верхний, который в виде |
|
дубликатуры отдельными швами подшивают к |
||
|
||
|
нижнему лоскуту. |
10